Testes moleculares na investigação de nódulos tireoidianos

A aplicação de testes moleculares em nódulos de tireóide pode atender a 3 funções clínicas: Testes Diagnósticos, Testes Prognósticos ou Testes Preditivos.

TESTES DIAGNÓSTICOS São utilizados para auxiliar na confirmação de um diagnóstico. O objetivo com esses testes é se chegar a um diagnóstico que tenha repercussão clínica. No caso de nódulos tireoidianos, uma demanda para esses testes seria a definição de malignidade vs. benignidade quando diante de punções indeterminadas (Bethesda III / IV / V).

TESTES PROGNÓSTICOS São utilizados para saber como determinada doença ou tumor irá se comportar clinicamente. O objetivo desses testes é selecionar casos que evoluirão bem (bom prognóstico) ou que terão repercussões ruins (mal prognóstico). No caso de nódulos tireoidianos um exemplo de aplicação seria a pesquisa de mutações em BRAF ou cTERT para se identificar carcinomas papilares de tireóide com maior propensão a metástases linfonodais ou extensão extra-tireoidianas – o que indicaria uma cirurgia mais agressiva.

TESTES PREDITIVOS São utilizados para saber se determinado tumor irá responder a um tratamento proposto. Tem reduzida aplicação em nódulos tireoidianos bem diferenciados, pois a maioria deles responde clinicamente a terapia com iodo. Novas drogas que focam em cadeias bioquímicas específicas estão sendo testadas e podem necessitar de testes moleculares preditivos para seleção daqueles pacientes com maior chance de responder à terapia.

TESTES DIAGNÓSTICOS

Ao analisarmos a aplicação de testes diagnósticos, alguns conceitos como sensibilidade e especificidade devem estar bem claros. Na tabela abaixo comparamos um teste hipotético com o seu padrão ouro, ou seja, o melhor teste conhecido.

Nesta tabela temos as seguintes correspondências:

a – casos verdadeiros positivos

d – casos verdadeiros negativos

b – casos falso positivos

c – casos falso negativos

Podemos agora definir, matematicamente, os seguintes parâmetros:

SENSIBILIDADE: a /(a+c)

ESPECIFICIDADE: d /(b+d)

VALOR PREDITIVO POSITIVO: a / (a+b)

VALOR PREDITIVO NEGATIVO: d / (b+d)

Conceitualmente esses termos podem ser definidos da seguinte maneira:

SENSIBILIDADE: É a capacidade de um teste em identificar os casos verdadeiros positivos. Testes com alta sensibilidade possuem baixa taxa de falso negativo pois são capazes de “não deixar passar” os casos verdadeiros positivos. Um resultado negativo em testes com alta sensibilidade é muito útil na exclusão de uma doença. Um resultado positivo em testes com alta sensibilidade não necessariamente será útil na confirmação de uma doença.

ESPECIFICIDADE: É a capacidade de um teste em identificar os casos verdadeiros negativos. Testes com alta especificidade possuem baixa taxas de falso positivo e tendem a não classificar um caso positivo sem este realmente ser positivo. Um resultado positivo em um teste com alta especificidade é muito útil na confirmação de uma doença. Um resultado negativo em testes com alta especificidade não será útil na exclusão de uma doença.

O Valor Preditivo Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (NPV) representam um outra forma de se avaliar um teste. Esses parâmetros são influenciados pela prevalência dos casos verdadeiramente positivos. Conceitualmente temos o seguinte:

VPP: É a proporção de verdadeiros positivos em todos os casos classificados como positivos. Quanto mais específico um teste, maior seu VPP.

VPN: É a proporção de verdadeiros negativos em todos os casos classificados como negativos. Quanto mais sensível um teste, maior seu VPN.

APLICAÇÃO DE TESTES MOLECULARES DIAGNÓSTICOS NA INVESTIGAÇÃO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS

Como uma proporção considerável dos resultados de punção de tireóide são classificados como indefinidos (entre 10-30%), existe uma demanda clínica para um teste complementar à citomorfologia com objetivo de melhorar essa classificação. Historicamente, tentou-se correlacionar taxas de malignidade com a presença de marcadores isolados (por exemplo expressão de Galectina-3, mutação de BRAF). No entanto, essa abordagem se mostrou pouco eficiente e com baixa aplicabilidade clínica. Com o desenvolvimento tecnológico, foram desenvolvidos novos testes que pesquisam um número muito maior de biomarcadores na mesma amostra. Os resultado obtidos com essa nova abordagem são clinicamente relevantes. Hoje existem vários testes comercialmente disponíveis que podem ser aplicados no período pré-operatório para se determinar se um nódulo é maligno ou benigno. A literatura médica classifica esses testes moleculares em duas abordagens:

RULE-OUT São testes usados para afastar a possibilidade de câncer. São caracterizados pela alta sensibilidade e VPN. Conceitualmente, um resultado negativo indica baixíssima chance de malignidade. Um resultado positivo possui pouco valor clínico.

RULE-IN São testes usados para confirmar a possibilidade de câncer. São testes com alta especificidade e VPP. Conceitualmente, quando o teste resulta em um resultado positivo, é grande a chance de malignidade. Um resultado negativo, no entanto, possui pouco valor clínico.

Hoje temos alguns testes moleculares comercialmente disponíveis. Eles diferem muito em metodologia e nos resultados clínicos. Os mais aplicados na prática clínica no Brasil são:

AFIRMA-GEC | Foi o primeiro teste a entrar no mercado. Sua metodologia está voltada para o perfil de expressão gênica de 167 genes com o objetivo de se verificar uma “assinatura genômica” capaz de identificar os nódulos malignos vs benignos. Seu desempenho clínico demonstrou alta sensibilidade e VPN, porém baixa especificidade. Portanto seria classificado como um teste RULE-OUT, ou seja, tem muito valor clínico se o resultado for negativo (diminuindo a chance de malignidade), mas tem aplicação clínica limitada em caso de resultados positivos devido ao baixo VPP. Possui custo de mais de USD$6000,00 e requer colheita própria em líquido preservativo especial.

ThyGenX| Antigamente chamado de miRInform. Consiste em um painel que detecta mutações (em genes BRAF, KRAS, HRAS, NRAS) além de translocações cromossômicas. É encarado como um teste RULE-IN, portanto sua virtude está no alto VPP / alta especificide. Um resultado positivo para este teste aumenta a chance de malignidade do nódulo. Possui um custo comercial entre USD$4000,00 a USD$5999,00  e necessita de uma colheita dedicada para obtenção de material.

THYROSEQ v3| Em sua 3a. versão, esse teste utiliza a tecnologia de sequenciamento NGS para pesquisar mutações 112 genes, além de detectar 120 tipos de fusões genéticas e variação no número de cópias (CNV). Seu desempenho clínico demonstrou alta sensibilidade, e VPN, sem grandes perdas na especificidade, podendo ser encarado tanto como um teste RULE-IN como RULE-OUT. Necessita de colheita dedicada e tem custo de entre USD$4000,00 a USD$5999,00.

mir-THYpe | Trata-se de um teste desenvolvido no Brasil que utiliza a avaliação de microRNAs para classificar as lesões tireoidianas indeterminadas. Este teste demonstrou uma combinação de alta sensibilidade sem perda da especificidade, podendo ser encarado como um teste RULE-IN e RULE-OUT. Uma grande vantagem deste teste reside na possibilidade de ser executado na mesma lâmina interpretada citomorfologicamente, ou seja, existe um controle morfológico da amostra. A conveniência para o paciente é maior pois não é necessário nova colheita dedicada. O custo está em R$4500,00.

REFERÊNCIAS:

Santos MTD et al. Molecular Classification of Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology: Development and Validation of a Highly Sensitive and Specific New miRNA-Based Classifier Test Using Fine-Needle Aspiration Smear Slides. Thyroid. 2018 28(12):1618-1626.

Vargas-Salas S et al. Genetic testing for indeterminate thyroid cytology: review and meta-analysis. Endocr Relat Cancer. 2018 Mar;25(3):R163-R177.

em construção…..